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Totalsanierung mit Zolid FX

Ein erfolgreiches Konzept für anspruchsvolle Prothetik.

Di. 27. April 2021, 8:00 Uhr

Totalsanierung mit Zolid FX

Dieser Patientenfall beschreibt die Herausforderungen, denen sich Zahnersatz unter hoher Beanspruchung stellen muss. Der Patient stellte sich in der Praxis mit stark abradierten Zähnen vor und wünschte sich die Wiederherstellung einer natürlichen Zahnoptik. Jede Totalsanierung hat ihre eigenen Herausforderungen, insbesondere, wenn der Patient dazu neigt, seinen Tagesstress nachts durch Knirschen „abzubauen“, also an seinen Zähnen auszulassen. Der Patient präsentierte sich nach abgeschlossener Vorbehandlung und Schienentherapie mit dem den Abbildungen 1 und 2 zu entnehmenden Status.

Abb. 1 - Starke Abrasionen infolge von Bruxismus, dadurch bedingter deutlicher Verlust an vertikaler Dimension. Abb. 1 - Starke Abrasionen infolge von Bruxismus, dadurch bedingter deutlicher Verlust an vertikaler Dimension.
Abb. 2 -Starke Abrasionen infolge von Bruxismus, dadurch bedingter deutlicher Verlust an vertikaler Dimension. Abb. 2 -Starke Abrasionen infolge von Bruxismus, dadurch bedingter deutlicher Verlust an vertikaler Dimension.

Zieldefinition

Unsere Aufgabe bestand darin, einen Zahnersatz anzufertigen, der sowohl höchsten Ansprüchen an eine natürliche Ästhetik genügt als auch den hohen mechanischen Belastungen standhält und entsprechend langlebig ist. Sowohl der Patient als auch der Behandler wünschten eine Komplettsanierung aus Keramik. Diese sollte, bis auf eine dreigliedrige Brücke im vierten Quadranten, aus Einzelkronen im Ober- und Unterkiefer bestehen. Die Restauration sollte in der während der Schienentherapie festgelegten neuen Bisshöhe angefertigt werden. Diese wurde uns über einen entsprechenden Konstruktionsbiss vorgegeben.

Wahl des Materials und Designs

Wir versuchen, bei jedem Fall bzw. bei jeder Restauration stets nur ein Material zu verwenden. Unterschiedliche Keramiken bringen verschiedene Lichteigenschaften mit sich, was sich optisch nachteilig auswirken kann. Kommen für eine Restauration Einzelkronen zum Einsatz, dann wählen wir meist verblendetes Zirkonoxid; in Ausnahmefällen auch Lithiumdisilikat. Der Verbund zwischen Lithiumdisilikat und Verblendkeramik weist höhere Verbundfestigkeiten auf als der zwischen Zirkonoxid und einer entsprechenden Verblendkeramik. Wir schätzen jedoch Zirkonoxid als universell einsetzbaren Gerüstwerkstoff und konzentrieren uns deshalb verstärkt auf dieses Material. Mit einer limitierten Materialauswahl können wir maximale Erfahrungen sammeln und so eine sehr hohe Produktionssicherheit und Vorhersehbarkeit des Ergebnisses garantieren. Je nach mechanischer Beanspruchung wählen wir dann eine unterschiedliche Verblendstärke auf den Zirkonoxidgerüsten. Bei extremer Belastung verzichten wir auch auf eine Glasur im Funktionsbereich der Kontaktbeziehungen (1). Bei Bruxern fällt unsere Wahl für einzelne Kronen im Seitenzahnbereich eher auf unverblendetes Lithiumdisilikat, da bei diesem Material die Abrasion und der damit einhergehende Verlust an Höhe dem eines natürlichen Zahns ähnelt. Unverblendetes, glatt poliertes Zirkonoxid hätte im Lauf der Jahre weniger Höhenverlust und somit eine ungleiche Abrasion der natürlichen Zahnreihe mit nicht absehbaren Konsequenzen zur Folge. Wenn nur wenige Zähne restauriert werden, zum Beispiel bei vereinzelten Schaltlücken, bevorzugen wir als Standardlösung dünn verblendetes Zirkonoxid.

Im vorliegenden Fall entschieden wir uns aufgrund der außergewöhnlichen mechanischen Beanspruchung des Zahnersatzes für eine Teilverblendung der Kronen und der Brücke.

Die sichtbaren vestibulären Anteile sollten mit Creation CT verblendet werden. Den Übergang zum unverblendeten Bereich wollten wir außerhalb der stark belasteten Funktionsbahnen und statischen Kontaktzonen legen. Zum Zeitpunkt der Anfertigung standen uns die Zirkonoxide Ceramill ZI, Zolid und Zolid FX zur Verfügung. Aufgrund der geringen Brückenspanne wählten wir für die komplette Restauration, einschließlich der Brücke von 45 bis 47, das super-hochtransluzente Material Zolid FX Multilayer. Da die Zahnstümpfe nicht erheblich verfärbt waren, konnten wir die optischen Vorzüge des transluzenten Materials voll ausschöpfen. Für ein Maximum an Individualität sollten die Zolid FX Multilayer Kronen vor dem Sintern partiell mit Liquids eingefärbt werden. Es empfiehlt sich, dazu einen voreingefärbten Blank zu verwenden, der etwas heller als die zu erzielende Zahnfarbe ist. So wird vermieden, dass die Restauration zu dunkel ausfällt.

Die Gestaltung der funktionellen Bereiche

Bei der virtuellen Gestaltung versuchten wir, mit möglichst wenig okklusalen Kontaktpunkten auszukommen. Wir halten dies für ausreichend, wenn der Zahn axial belastet werden kann. Eine reduzierte Anzahl der Okklusionskontakte hilft uns dabei, die dynamische Funktion unter Kontrolle zu halten. Dies ist bei einem sehr harten Material wie Zirkonoxid absolut notwendig, da Fehler in diesem Bereich zu nicht absehbaren Folgen in den weicheren Bestandteilen des Kauorgans führen könnten. Die virtuelle okklusale Gestaltung ist beispielhaft den Abbildungen 3 und 4 zu entnehmen. Die Verblendbereiche wurden mit etwas Abstand zu den Kontaktbahnen und -flächen angelegt. Das Cutback ist bei uns im Normalfall soweit extendiert, dass gerade in der Front kleine optische Optimierungen der inzisalen Schneidekante mittels einer individuellen Schichttechnik möglich sind. Die Frontzähne erhalten daher häufig ein Cutback, das ungefähr in mesial-distaler Richtung in der Mitte der Inzisalkante verläuft. Bei Patienten, bei denen mit einer extremen funktionellen Belastung zu rechnen ist, verläuft diese Grenzlinie jedoch ganz außen an der bukkalen/labialen Kante der Funktionsfläche.

Abb. 3 - Das okklusale Design wird angelegt und die Kontakte auf dem unverblendeten Zirkonoxidgerüst platziert. Die Kontakte sollten nicht direkt auf den Grenzflächen zur Verblendung liegen. Abb. 3 - Das okklusale Design wird angelegt und die Kontakte auf dem unverblendeten Zirkonoxidgerüst platziert. Die Kontakte sollten nicht direkt auf den Grenzflächen zur Verblendung liegen.
Abb. 4 - Das okklusale Design wird angelegt und die Kontakte auf dem unverblendeten Zirkonoxidgerüst platziert. Die Kontakte sollten nicht direkt auf den Grenzflächen zur Verblendung liegen. Abb. 4 - Das okklusale Design wird angelegt und die Kontakte auf dem unverblendeten Zirkonoxidgerüst platziert. Die Kontakte sollten nicht direkt auf den Grenzflächen zur Verblendung liegen.

Die Qualität der Oberfläche von Zirkonoxid

Im vorliegenden Fall wurden die unverblendeten Bereiche des Zirkonoxids vor dem Sintern mit einer Oberflächenstruktur versehen. Die Abbildungen 5 bis 9 zeigen die dafür eingesetzten Werkzeuge, Arbeitsschritte und das Ergebnis der Oberflächencharakterisierung vor dem Sintern. Die kräftigen Charakterisierungen können zum Beispiel mit einem groben Stein nur aus der Hand geführt, also ohne Umdrehungen des Motors, eingebracht werden. An den erhabenen Stellen, die meist glattere Oberflächen aufweisen, werden diese Strukturen nachfolgend wieder etwas geglättet. Wichtig ist, dass derartige Strukturen nicht bei Brücken in Zugspannungsbereichen aufgebracht werden. Dadurch verhindert man dort gegebenenfalls die initiale Rissbildung. Abschließend werden bei Bedarf noch die Fissuren nachgearbeitet. In den Abbildungen 10 und 11 ist dieser letzte Bearbeitungsschritt vor dem Reinigen, Infiltrieren und Sintern dargestellt.

Die kleinen Kontakt- und Führungsflächen auf den Zirkonoxidrestaurationen müssen nach dem Sintern und Einschleifen hochglanzpoliert werden, um gegenseitige Abrasionen und ein frühzeitiges Versagen der Restauration zu verhindern. Die Auswertung einer internen Studie unseres Labors zeigt, dass sich mittels Politur mit einem Diamantpolierer oder dem feinsten Diamantschleifer die von einem Rotring-Diamant erzeugten, tiefen Oberflächenbeschädigungen weitestgehend entfernen lassen. Der Erfolg dieses Vorgehens wird in der Studie von Coldea et al. (2) bestätigt: Wenn final gesintertes Y-TZP-Zirkonoxid mit groben Schleifmitteln bearbeitet wird, ist eine nachfolgende Politur absolut notwendig. Empfehlenswert ist ein stufenweises Beschleifen beziehungsweise Polieren mit immer feineren Schleifern bzw. Polierern. Dabei werden die Oberflächen mit geeigneten diamanthaltigen Silikonpolierern geglättet, das heißt, die Spitzen werden abgetragen, ohne dass eine weitere Oberflächenbeschädigung eingebracht wird. Dies ist beispielsweise mit den in den Abbildungen 12 und 13 dargestellten Politursets gut möglich.

Unsere mit derartigen Sets polierten Zirkonoxidproben überzeugen im Gegensatz zu Verblendkeramiken oder Lithiumdisilikat durch sehr geringe Rautiefen.

Die mittels Politur erzielten glatten Oberflächen von endgesintertem Zirkonoxid haben auch im Vergleich zur Verblendkeramik Vorteile in Bezug auf das Abrasionsverhalten. Zu diesem Ergebnis kommen unter anderen auch Preis et al., die einen Vergleich zum Abrasionsverhalten von Zirkonoxid und Verblendkeramik auf natürlichem Schmelz vornahmen. Dabei stellte sich heraus, dass die Abrasionen, die reines Zirkonoxid verursachte, wesentlich geringer waren als die, die von Verblendkeramik ausgegangen waren. Die Antagonisten wiesen infolge der Verblendkeramik eine aufgeraute Oberfläche und teilweise Risse und Brüche im Schmelz auf. Die Berührungsflächen zu Zirkonoxid waren hingegen wie poliert. (3) Auch eine In-vitro-Studie von Sripetchdanond et al. ergab, dass monolithisches Zirkonoxid im Vergleich zu Glaskeramik eine geringere Abnutzungstiefe gegenüber menschlichem Zahnschmelz verursachte. (4) Die geringste Rautiefe und damit das beste Ergebnis unseres Labortests erhielten wir, indem wir mit einem epoxidharzgebundenen, diamanthaltigen Stein ausarbeiteten. Die verbliebenen Oberflächenstrukturen wurden mit zweistufigen Diamantpolierern (Abb. 13) effizient poliert. Mit einer nachfolgend aufgebrachten Glasurschicht kann die Oberflächenqualität nochmals gesteigert werden, allerdings ist mit einem Abrieb der Glasurmasse im Funktionsbereich zu rechen. Ein gewissenhaft geglätteter Untergrund ist daher die Voraussetzung für den Langzeiterfolg. Wir verzichten mittlerweile, soweit möglich, auf die Verwendung von Glasurmasse, da in der Literatur deren Löslichkeit und eine im sauren Milieu langfristig zur Rauigkeit neigende Oberfläche beobachtet und kritisch diskutiert werden.

Nach dem Sintern unserer Zirkonoxidteile wurden deren Oberflächen nochmals mit diamanthaltigen Silikonpolierern in Rad- und Bürstenform geglättet (Abb. 14‒16). Hochglanzpoliertes Zirkonoxid neigt zu perlmuttartigem Glanz, der nur wenig dem des natürlichen Vorbilds Zahn entspricht. Wir versuchen daher, nur die in direkter Kontaktbeziehung stehenden Anteile auf Hochglanz zu polieren. Alle anderen Bereiche erhalten ein eher mattes Finish (Abb. 17), das den natürlichen Zahnkronen des Patientenfalls entspricht. Die naturähnliche Transluzenz von Zolid FX (Abb. 18) ermöglicht es uns, mit einer reduzierten Verblendstärke auszukommen. Das Zolid FX Gerüstmaterial übernimmt mit seiner dentinfarbenen Einfärbung dabei Anteile des optischen Dentinkerns. Die Fluoreszenz wird hingegen vor der Verblendung mittels eines fluoreszierenden Liners aufgebracht.

Abb. 5 - Werkzeuge zur Oberflächencharakterisierung vor dem Sintern. Abb. 5 - Werkzeuge zur Oberflächencharakterisierung vor dem Sintern.
Abb. 6 - Steine und Sandpapierkegel werden von Hand und nicht im Handstück ‒ also ohne Rotation ‒ über die Oberfläche gezogen. Abb. 6 - Steine und Sandpapierkegel werden von Hand und nicht im Handstück ‒ also ohne Rotation ‒ über die Oberfläche gezogen.
Abb. 7 - Steine und Sandpapierkegel werden von Hand und nicht im Handstück ‒ also ohne Rotation ‒ über die Oberfläche gezogen. Abb. 7 - Steine und Sandpapierkegel werden von Hand und nicht im Handstück ‒ also ohne Rotation ‒ über die Oberfläche gezogen.
Abb. 8 - Steine und Sandpapierkegel werden von Hand und nicht im Handstück ‒ also ohne Rotation ‒ über die Oberfläche gezogen. Abb. 8 - Steine und Sandpapierkegel werden von Hand und nicht im Handstück ‒ also ohne Rotation ‒ über die Oberfläche gezogen.
Abb. 9 - Zwischenstand der Oberflächenbearbeitung vor der partiellen Glättung. Abb. 9 - Zwischenstand der Oberflächenbearbeitung vor der partiellen Glättung.
Abb. 10 - Die Fissuren können bei Bedarf mit spitzem Hartmetallfräser nachkonturiert werden. Abb. 10 - Die Fissuren können bei Bedarf mit spitzem Hartmetallfräser nachkonturiert werden.
Abb. 11 - Die Fissuren können bei Bedarf mit spitzem Hartmetallfräser nachkonturiert werden. Abb. 11 - Die Fissuren können bei Bedarf mit spitzem Hartmetallfräser nachkonturiert werden.
Abb. 12 - Zum Veredeln der gesinterten Zirkonoxidoberfläche empfehlen sich diamanthaltige Silikonpolierer. Gut geeignet ist zum Beispiel das Zolid Sinter State Polishing Kit von Amman Girrbach. Abb. 12 - Zum Veredeln der gesinterten Zirkonoxidoberfläche empfehlen sich diamanthaltige Silikonpolierer. Gut geeignet ist zum Beispiel das Zolid Sinter State Polishing Kit von Amman Girrbach.
Abb. 13 - EVE Diasynt Plus Stein und Diamantpolierer EVE Diacera. Abb. 13 - EVE Diasynt Plus Stein und Diamantpolierer EVE Diacera.
Abb. 14 - Diamanthaltige Silikonbürsten verändern nicht die Form der Oberfläche, sondern glätten, ohne die Anatomie zu verändern. Der Kontakt zum Werkstück sollte leicht schräg erfolgen, damit die Borsten besser ausweichen können und nicht abknicken. Abb. 14 - Diamanthaltige Silikonbürsten verändern nicht die Form der Oberfläche, sondern glätten, ohne die Anatomie zu verändern. Der Kontakt zum Werkstück sollte leicht schräg erfolgen, damit die Borsten besser ausweichen können und nicht abknicken.
Abb. 15 - Diamanthaltige Silikonbürsten verändern nicht die Form der Oberfläche, sondern glätten, ohne die Anatomie zu verändern. Der Kontakt zum Werkstück sollte leicht schräg erfolgen, damit die Borsten besser ausweichen können und nicht abknicken. Abb. 15 - Diamanthaltige Silikonbürsten verändern nicht die Form der Oberfläche, sondern glätten, ohne die Anatomie zu verändern. Der Kontakt zum Werkstück sollte leicht schräg erfolgen, damit die Borsten besser ausweichen können und nicht abknicken.
Abb. 16 - Strukturarme, eher glatte Bereiche, wie sie am exponierten Zahnäquator zu finden sind, werden mit Silikonrädern partiell poliert. Abb. 16 - Strukturarme, eher glatte Bereiche, wie sie am exponierten Zahnäquator zu finden sind, werden mit Silikonrädern partiell poliert.
Abb. 17 - Ziel ist eine hochwertige Oberfläche mit mattem Finish. Nur im Bereich der kleinen okklusalen Kontakt- oder Funktionsflächen wird auf Hochglanz poliert. Abb. 17 - Ziel ist eine hochwertige Oberfläche mit mattem Finish. Nur im Bereich der kleinen okklusalen Kontakt- oder Funktionsflächen wird auf Hochglanz poliert.
Abb. 18 - Die naturnahe Transluzenz von Zolid FX ermöglicht es uns, auf einen Teil der Dentinschichtung mit Verblendkeramik zu verzichten. Abb. 18 - Die naturnahe Transluzenz von Zolid FX ermöglicht es uns, auf einen Teil der Dentinschichtung mit Verblendkeramik zu verzichten.

Ziel erreicht?

Die Vollkeramikrestaurationen wurden in einem Zwischenschritt im Mund anprobiert. Sowohl die Farbe als auch die natürliche Optik mit inzisalen Schlifffacetten und Schmelzrissen passten zum Patienten und gefielen ihm. Bei der Einprobe wurden die okklusalen Kontakte vom Behandler mit Shimstock-Folie kontrolliert und, wo nötig, dezent mit Rotring-Diamant und nachfolgender Politur (analog dem Vorgehen im Labor) optimiert. Zurück im Labor stellten wir die Arbeit mit einem Glanzbrand ohne Glasurmasse fertig (Abb. 19).

Die befestigten Restaurationen präsentierten sich im Mund authentisch und unauffällig (Abb. 20‒23).

Der Patient und unser zahnärztlicher Partner waren mit der Restauration sehr zufrieden. Die naturnahe Optik übertraf sogar die Erwartung des Patienten und er empfand die rekonstruierte Bisshöhe und Funktion als sehr angenehm. Unser Dank für die hervorragende Zusammenarbeit geht an Dr. Cornel Lischka.

Abb. 19 - Die Kombination aus Bereichen mit monolithischen Zirkonoxid und Bereichen mit bukkaler Verblendung vereint die völlig verschiedenen Vorteile beider Keramiken ideal. Abb. 19 - Die Kombination aus Bereichen mit monolithischen Zirkonoxid und Bereichen mit bukkaler Verblendung vereint die völlig verschiedenen Vorteile beider Keramiken ideal.
Abb. 20 - Die Kombination aus Bereichen mit monolithischen Zirkonoxid und Bereichen mit bukkaler Verblendung vereint die völlig verschiedenen Vorteile beider Keramiken ideal. Abb. 20 - Die Kombination aus Bereichen mit monolithischen Zirkonoxid und Bereichen mit bukkaler Verblendung vereint die völlig verschiedenen Vorteile beider Keramiken ideal.
Abb. 21 - Neue Zähne mit Abrasionsfacetten und Rissen, die zu einem Bruxer passen. Stabilität, Funktion sowie die unauffällige Integration der Restauration waren das Ziel unserer Arbeit. Abb. 21 - Neue Zähne mit Abrasionsfacetten und Rissen, die zu einem Bruxer passen. Stabilität, Funktion sowie die unauffällige Integration der Restauration waren das Ziel unserer Arbeit.
Abb. 22 - Neue Zähne mit Abrasionsfacetten und Rissen, die zu einem Bruxer passen. Stabilität, Funktion sowie die unauffällige Integration der Restauration waren das Ziel unserer Arbeit. Abb. 22 - Neue Zähne mit Abrasionsfacetten und Rissen, die zu einem Bruxer passen. Stabilität, Funktion sowie die unauffällige Integration der Restauration waren das Ziel unserer Arbeit.
Abb. 23 - Das Lächeln des Patienten spricht eine deutliche Sprache. Abb. 23 - Das Lächeln des Patienten spricht eine deutliche Sprache.

Quellen

(1) Maier J. Die optische und funktionelle Integration
monolithischer Restaurationen aus Zirkonoxid anhand
eines Fallbeispiels. Quintessenz Zahntechnik
2013;39(4):474–487

(2) Andrea Coldea, Marc Stephan, Michael Tholey, Norbert
Thiel; Untersuchung des Einflusses verschiedener
Keramikschleifersysteme auf Zirkoniumdioxid; Quintessenz
Zahntech 2009;35(4)

(3) Preis V, Behr M, Kolbeck C, Hahnel S, Handel G,
Rosentritt M. ;Wear performance of substructure ceramics
and veneering porcelains; Dent Mater. 2011
Aug;27(8):796-804. Epub 2011 Apr 27.

(4) Sripetchdanond J, Leevailoj C.; Wear of human
enamel opposing monolithic zirconia, glass ceramic, and
composite resin: an in vitro study; J Prosthet Dent. 2014
Nov;112(5):1141-50. doi: 10.1016/j.prosdent.2014.05.006.
Epub 2014 Jun 28.

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